Çevrim içi ön görüşme talebinde paylaştığınız sağlık geçmişine ilişkin, belirli bir amaçla sınırlı açık rıza beyanı.
Veri sorumlusu Doç. Dr. Barış Çakır tarafından sunulan KVKK Aydınlatma Metni ile bilgilendirildikten sonra, çevrim içi ön görüşme formunda kendi isteğimle paylaştığım burun dolgusu ve burun ameliyatı geçmişimin, bunlara ilişkin yaklaşık tarihlerin ve sağlıkla ilgili ek açıklamalarımın; ön görüşme talebimin değerlendirilmesi ve bu talep hakkında benimle iletişim kurulması amacıyla işlenmesine açık rıza veriyorum.
Bu kapsamda sağlık bilgilerim, ad soyad, yaş, varsa cinsiyet ve iletişim bilgilerimle birlikte başvuru kaydında tutulur. Talep için yetkili hekim ve iletişim ekibine sunulur; formun saklanması ve e-posta bildiriminin gönderilmesi için gereken teknik hizmet sağlayıcıları tarafından, ilgili amaçla sınırlı olarak işlenir.
Bu beyan; reklam veya tanıtım iletileri gönderilmesini, fotoğraf ve videolarımın yayımlanmasını, bilgilerimin belirsiz üçüncü kişilerle paylaşılmasını ya da bütün yurt dışı aktarımları kabul ettiğim anlamına gelmez. Muayene ve tedavi için tıbbi onam yerine geçmez.
Sağlık geçmişimi bu çevrim içi form aracılığıyla paylaşmamayı tercih edebilirim. Bu durumda iletişim sayfasındaki telefon veya e-posta kanallarından sağlık geçmişi eklemeden ön görüşme iletişimi talep edebilirim. Bu tercih, sağlık hizmeti almamın genel bir ön koşulu olarak kullanılamaz.
Verdiğim açık rızayı, KVKK Başvuru sayfasında açıklanan kanallarla geri alabilirim. Geri alma, geçmişte rızaya dayanılarak yapılan işlemleri geriye dönük olarak geçersiz kılmaz. Bundan sonraki işlemler ve saklama talepleri, uygulanabilir diğer hukuki yükümlülükler ve haklar dikkate alınarak değerlendirilir.
Bu sayfayı görüntülemek tek başına açık rıza beyanı oluşturmaz. Ön görüşme formundaki ayrı ve önceden işaretlenmemiş açık rıza alanı, gönderim öncesinde kişinin kendi seçimiyle işaretlenir. Aydınlatma metnini okuduğuna ilişkin bildirim ile açık rıza beyanı birbirinden ayrıdır.
Formda kullanılacak kısa beyan: “Ön Görüşme Açık Rıza Metni’nde açıklanan kapsamda, bu formda kendi isteğimle paylaştığım sağlık bilgilerimin ön görüşme talebimin değerlendirilmesi ve benimle iletişim kurulması amacıyla işlenmesine açık rıza veriyorum.”